姓名

性别

家庭地址

学院

专业

学号

临时困难情况及申请补助 理由

申请困难补助金额

             元

本学期已补助金      额

                        元

家庭成员

姓名

关系

性别

年龄

职业及经济收入情况

班主任 意见

班主任签名：               年    月   日  

学院意见

主管学生工作领导签名：              （盖章）：           年   月   日

学生资助管理中心意见

负责人签名：                       （盖章）:             年   月   日

学校领导意见

学校主管领导签名：                                      年   月   日